Patientenverfügung
Inhaltsübersicht
- Die Patientenverfügung - Ausdruck eines
gesellschaftlichen Wandels
- Ihr Grundanliegen
- Herausforderung - der eigenen Sterblichkeit
begegnen
- Inhalt
- Was zu beachten ist - praktische Hinweise
- Rechtsverbindlichkeit - was muss eine Patientenverfügung
leisten ?
- Zur Form der Patientenverfügung
- Bewertung /Einschätzung
- Hinweise auf Musterformulare für Patientenverfügungen
(in Auswahl) und Download eines Beispiels
- Literatur
Die Patientenverfügung - Ausdruck eines gesellschaftlichen Wandels
War früher das Wohlergehen der PatientInnen die entscheidende
Leitlinie in Diagnose und Therapie, so ist heute im Rahmen des
Wandels der gesellschaftlichen Lebens- und Wertvorstellungen das
Selbstbestimmungsrecht des Menschen in den Vordergrund der medizinethischen
und der rechtlichen Diskussion gerückt. (nach
oben)
Ihr Grundanliegen
Bei der Patientenverfügung handelt es sich um eine Vorausverfügung
für zukünftige medizinische Betreuung, die für
einzelne Grenzsituationen des Lebens und Sterbens den behandelnden
ÄrztInnen und Pflegenden eine hilfreiche Orientierung bezüglich
des Willens der betreffenden Patienten / der betreffenden Patientinnen
gibt. Sie wird vorsorglich verfasst, um das Selbstbestimmungsrecht
in Situationen wahrzunehmen, in denen Menschen weder einwilligungs-
noch äußerungsfähig sind und dennoch vorab festlegen
wollen, wie sie behandelt werden möchten. Man kann auch sagen,
dass die Patientenverfügung einer vorweggenommenen (Nicht-)
Einwilligung in bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen
entspricht.
Auf keinen Fall ist die Patientenverfügung der Versuch, über
die behandelnden Ärzte zu verfügen, sondern sie will
Ärzten eine Orientierung geben, dass sie in kritischen Situationen
ihre ärztlichen Fähigkeiten entsprechend dem persönlichen
Willen der Patienten einsetzen. (nach oben)
Herausforderung - der eigenen Sterblichkeit
begegnen
Wer sich mit dem Gedanken trägt, eine Patientenverfügung abzufassen oder ein entsprechendes Formular zu unterschreiben, setzt sich mit der Möglichkeit auseinander, einmal schwer zu erkranken sowie mit der eigenen Sterblichkeit. Diese Beschäftigung kann von zwiespältigen Gefühlen begleitet sein: einerseits wollen viele Menschen nicht zu lange und eventuell unter großen Schmerzen behandelt werden. Andererseits befürchten sie, dass nicht alles Menschenmögliche getan werden könnte, wenn sie eine Patientenverfügung verfasst oder unterschrieben haben. Mithilfe einer Patientenverfügung kann aber auch der Sorge begegnet werden, man sei einer unzumutbaren Lebensverlängerung ausgesetzt. Und sie nimmt die Angst vor nicht verantwortbarer Lebensverkürzung ernst. (nach oben)
Inhalt
Patientenverfügungen richten sich an die behandelnden Ärzte
und gelten für Situationen, in denen der Verfasser bzw. die
Verfasserin nicht einwilligungsfähig ist und sich im unmittelbaren
Sterbeprozess befindet, wo medizinisch dem Ausfall lebenswichtiger
Funktionen des Körpers nicht mehr sinnvoll begegnet werden
kann. Eine solche Vorausverfügung für die medizinische
Betreuung besteht aus vier Teilen. Sie enthält
1. eine Erklärung über die Persönliche Einstellung
zu Krankheit und Leid, zu Leben und zum Sterben. Persönliche
Wertvorstellungen und religiöse Überzeugung bilden den
Hintergrund für die Glaubwürdigkeit der erwünschten
bzw. abgelehnten medizinischen Maßnahmen.
2. Verfügungen für allgemeine sowie konkrete medizinische,
dh. ärztliche und pflegerische Maßnahmen. Diese sollen
im Blick auf die dann eingetretene Lebens- und gesundheitliche
Situation aussagekräftig sein. Nur so steht die Patientenverfügung
im Einklang mit den Erfordernissen der Richtlinien der Bundesärztekammer
zur ärztlichen Sterbebegleitung vom 30. April 2004 www.baek.de
, die feststellen: " Bei einwilligungsunfähigen Patienten
ist die in einer Patientenverfügungen zum Ausdruck gebrachte
Ablehnung einer Behandlung für den Arzt bindend, sofern die
konkrete Situation derjenigen entspricht, die der Patient in der
Verfügung beschrieben hat, und keine Anhaltspunkte für
eine nachträgliche Willensänderung erkennbar sind."
Zu den Wünschen und Vorstellungen können auch Hinweise
gehören, wie Betroffene sich eine Begleitung im Sterben vorstellen;
das können zum Beispiel mitmenschliche und seelsorgliche
Hilfe sowie eine ausreichende Schmerztherapie sein.
3. Mit Hilfe einer Vorsorgevollmacht (§ 1904 BGB) übernimmt
eine Person des Vertrauens die Einwilligung in ärztliche
Maßnahmen, deren Unterlassung oder Beendigung. Ihr gegenüber
sind die behandelnden ÄrztInnen zur Auskunft verpflichtet.
Auf diese Weise steht den ÄrztInnen eine bevollmächtigte
Person als Gesprächspartnerin zur Verfügung, die als
"Anwältin" hilft, den in der Patientenverfügung
niedergelegten PatientInnen-Willen bei der medizinischen Versorgung
der nicht mehr einwilligungsfähigen Person umzusetzen. Eine
Vorsorgevollmacht legt den Umfang der Befugnisse des Bevollmächtigten
fest, hier konkret begrenzt auf die Mitwirkung daran, dass die
o.g. Verfügungen medizinischer und pflegerischer Maßnahmen
im Sinne des nichteinwilligungs- und nicht entscheidungsfähigen
Patienten/ der Patientin getroffen werden. Zu unterscheiden ist
die Vorsorgevollmacht von der Betreuungsverfügung, in der
ein gesetzlich bestellter Betreuer / eine Betreuerin die in der
Betreuungsverfügung genau beschriebenen Angelegenheiten regelt.
Der Gesetzgeber hat der Bevollmächtigung einen Vorrang vor
der Betreuerbestellung eingeräumt.
4. Dem Nachweis der Aktualität der Vorausverfügung dient
die regelmäßige Bestätigung und Unterschrift durch
die betroffene Person. Auf dem Hintergrund neuer Erfahrungen im
Umgang mit Krankheit oder medizinischer Entwicklungen sollte die
Patienten-verfügung auch inhaltlich regelmäßig
daraufhin überprüft werden, welche erwünschten
bzw. abgelehnten Maßnahmen aktuell gültig sind. Als
aktuell gelten Patientenverfügungen, wenn sie jährlich
mit jeweils neuem Datum bestätigt bzw. unterschrieben werden.
(nach oben)
Was zu beachten ist - praktische Hinweise
- Sowohl bei guter Gesundheit als auch bei vorliegender Erkrankung
sollte die Verfügung medizinischer und pflegerischer Maßnahmen
mit dem Hausarzt bzw. der Hausärztin abgesprochen werden.
Ihr fachlicher Rat hilft, vorsorgliche Bestimmungen im Blick auf
nicht absehbare Krankheiten ebenso zu formulieren wie im Blick
auf vorliegende Erkrankungen.
- Wichtig ist das Gespräch mit Familie und FreundInnen über
Behandlungswünsche in Krankheitssituationen. Sie geben Angehörigen
eine Orientierung und helfen ihnen später, an Entscheidungen
über Behandlungen mitzuwirken, auch in dem "guten Gefühl",
in seinem oder ihrem Sinne gehandelt zu haben. Das gilt insbesondere
für Situationen, in denen nichteinwilligungsfähige Patienten
vorab keine entsprechende Vorausverfügung für ihre medizinische
Betreuung dokumentiert haben und der dann für die medizinische
Behandlung ausschlaggebende mutmaßliche Wille der betroffenen
Personen von ÄrztInnen und Angehörigen ermittelt werden
muss. Wo zuvor mit erkrankten Menschen Gespräche über
Krankheit und therapeutischen Maßnahmen stattgefunden haben,
ist der mutmaßliche Patientenwillen leichter zu ermitteln.
- Die bevollmächtigte Person, welche die in der Patientenverfügung
niedergelegten Wünsche und Vorstellungen gegenüber ÄrztInnen
vertreten wird, sollte psychisch und emotional belastbar sein.
Medizinische Sachverhalte sollte sie verstehen können. Volljährigkeit
und Entscheidungskompetenz gehören dazu. Als Person des Vertrauens
kommen sowohl Angehörige als auch gute FreundInnen in Frage.
Alleinstehende können zB. den Hausarzt für diese Aufgabe
zu gewinnen suchen, der dann ihren dokumentierten Willen vertritt.
- Stimmt eine bevollmächtigte Person einer Behandlung mit
hohem Risiko für Leben und Gesundheit zu oder erwartet sie
diese von den behandelnden ÄrztInnen, bedarf diese Einwilligung
der Schriftform (§ 1904 BGB) und muß sich ausdrücklich
auf eine solche Behandlung beziehen. Die Einwilligung des Bevoll-mächtigten
in eine "das Leben gefährdende Behandlung" bedarf
der Zustimmung des Vormundschaftsgerichts (§ 1904 BGB).
- Angehörigen sollte der Ort bekannt sein, an dem die Patientenverfügung
aufbewahrt wird. Auf keinen Fall sollte sie mit dem Testament
verwahrt werden. Anders als dieses soll die Verfügung schon
zu Lebzeiten wirksam werden. Es ist sinnvoll, eine Zweitschrift
der Patientenverfügung bei der bevollmächtigten Person
zu hinterlegen. (nach oben)
Rechtsverbindlichkeit - was muss eine Patientenverfügung leisten ?
Eine Vorausverfügung für die medizinische Behandlung
muss dem behandelnden Arzt/ der behandelnden Ärztin in der
Behandlungssituation relevante Hinweise auf den persönlichen
Willen, und zwar auf die ganz konkrete Behandlungssituation geben.
Diese Anforderung formulieren die Richtlinien der Bundesärztekammer
zur ärztlichern Sterbebegleitung aus dem Jahr 2004 www.baek.de:
" Bei einwilligungsunfähigen Patienten ist die in einer
Patientenverfügungen zum Ausdruck gebrachte Ablehnung einer
Behandlung für den Arzt bindend, sofern die konkrete Situation
derjenigen entspricht, die der Patient in der Verfügung beschrieben
hat, und keine Anhaltspunkte für eine nachträgliche
Willensänderung erkennbar sind."
Patientenverfügungen sind rechtsverbindlich, sofern sie nicht
gegen geltendes Recht sowie gegen das ärztliche und pflegerische
Berufsethos verstossen. Dazu führen die schon erwähnten
Richtlinien von 2004 (www.baek.de)
aus: "Bei einwilligungsfähigen Patienten hat der Arzt
die durch den angemessen aufgeklärten Patienten aktuell geäußerte
Ablehnung einer Behandlung zu beachten, selbst wenn sich dieser
Wille nicht mit den aus ärztlicher Sicht gebotenen Diagnose-
und Therapiemaßnahmen deckt.
Das gilt auch für die
Beendigung schon eingeleiteter lebenserhaltender Maßnahmen.
Der Arzt soll Kranken, die eine notwendige Behandlung ablehnen,
helfen, die Entscheidung zu überdenken. Soweit ein Vertreter
(z. B. Eltern, Betreuer oder Bevollmächtigter in Gesundheitsangelegenheiten)
vorhanden ist, ist dessen Erklärung maßgeblich; er
ist gehalten, den (ggf. auch mutmaßlichen) Willen des Patienten
zur Geltung zu bringen und zum Wohl des Patienten zu entscheiden.
Wenn der Vertreter eine ärztlich indizierte lebenserhaltende
Maßnahme ablehnt, soll sich der Arzt an das Vormundschaftsgericht
wenden. Bis zur Entscheidung des Vormundschaftsgerichts soll der
Arzt die Behandlung durchführen.
Liegt weder vom Patienten
noch von einem gesetzlichen Vertreter oder einem Bevollmächtigten
eine bindende Erklärung vor und kann eine solche nicht -
auch nicht durch Bestellung eines Betreuers - rechtzeitig eingeholt
werden, so hat der Arzt so zu handeln, wie es dem mutmaßlichen
Willen des Patienten in der konkreten Situation entspricht. Der
Arzt hat den mutmaßlichen Willen aus den Gesamtumständen
zu ermitteln.
Anhaltspunkte für den mutmaßlichen Willen
des Patienten können neben früheren Äußerungen
seine Lebenseinstellung, seine religiöse Überzeugung,
seine Haltung zu Schmerzen und zu schweren Schäden in der
ihm verbleibenden Lebenszeit sein. In die Ermittlung des mutmaßlichen
Willens sollen auch Angehörige oder nahe stehende Personen
als Auskunftspersonen einbezogen werden, wenn angenommen werden
kann, dass dies dem Willen des Patienten entspricht. Lässt
sich der mutmaßliche Wille des Patienten nicht anhand der
genannten Kriterien ermitteln, so soll der Arzt für den Patienten
die ärztlich indizierten Maßnahmen ergreifen und sich
in Zweifelsfällen für Lebenserhaltung entscheiden. (nach
oben)
Zur Form der Patientenverfügung
Hier sind die Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit
Patientenverfügungen, hrsg von der BÄK (Bundesärztekammer,
1999) www.baek.de hilfreich und sollen abschließend zu Wort
kommen: "Patientenverfügungen bedürfen keiner besonderen
Form. Aus Beweisgründen sollten sie jedoch schriftlich abgefasst
sein. Eine eigenhändige Niederschrift der Patientenverfügung
ist nicht notwendig. Die Benutzung eines Formulars ist möglich.
Eine Patientenverfügung soll möglichst persönlich
unterschrieben und mit Datum versehen sein. Rechtlich ist es weder
erforderlich, die Unterschrift durch Zeugen bestätigen zu
lassen, noch eine notarielle Beglaubigung der Unterschrift herbeizuführen.
Um Zweifeln zu begegnen, kann sich jedoch eine Unterschrift vor
Zeugen empfehlen, die ihrerseits schriftlich die Echtheit der
Unterschrift sowie das Vorliegen der Einwilligungsfähigkeit
des Verfassers bestätigen." (nach oben)
Bewertung /Einschätzung
Patientenverfügungen haben einen ethischen und juristischen
Anspruch auf verbindliche Beachtung. Der BGH betonte bereits 1995
die Bindungswirkung früherer schriftlicher oder mündlicher
Festlegungen, weil in ihnen das Selbstbestimmungsrecht des Menschen
zum Ausdruck kommt und "weil es sich bei der Patientenverfügung
um eine vorweggenommene Einwilligung bzw.
Nicht - Einwilligung
bezüglich konkret benannter Maßnahmen handelt."
(vgl. BÄK,s.o) Diverse Entscheidungen von Oberlandesgerichten
sowie die Richtlinien der Bundesärztekammer zur ärztlichen
Sterbebegleitung haben die Patientenautonomie gestärkt. Eine
Spannung bleibt zwischen der verbindlichen Beachtung der Patientenverfügung
und dem ärztlichen und pflegerischen Berufsethos (Lebensschutz,
Fürsorgepflicht) bestehen.
Wo eine Verfügung ärztlicher
Überzeugung und geltendem Recht widerspricht, ist kein Mediziner
verpflichtet, ihr nachzukommen. Aktive Sterbehilfe darf, auch
wenn sie in einer Patientenverfügung verlangt wird, nicht
geleistet werden, da sie gesetzwidrig ist. Hingegen haben die
behandelnden Ärzte bei jeder akuten Behandlung neu zu überprüfen,
ob und inwieweit die Patientenverfügung auf die konkret vorliegende
Situation zutrifft und wie sie sinngemäß auf die jeweilige
Situation anwendbar ist.
Dabei haben sie eine sog. Basisbetreuung
zu gewährleisten, zu der auch bei Sterbenden neben menschenwürdiger
Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Schmerzlinderung,
Versorgung mit Sauerstoff auch das "Stillen von Hunger und
Durst" gehört. (vgl. Richtlinien der Bundesärztekammer
zur ärztlichen Sterbebegleitung von 2004) (nach
oben)
Hinweise auf Musterformulare für Patientenverfügungen (in Auswahl)
Leitfaden, die Hinweise und Formulierungshilfen bieten, damit
eine persönliche, dh. auf die individuelle gesundheitliche
Situation bezogene und tragfähige Patientenverfügung
erarbeitet werden kann.
1. Patientenverfügung und Vorsorge-Vollmacht. Ein Leitfaden
für Patienten und Angehörige, hg. von der Ärztekammer
Westfalen - Lippe, Gartenstraße 210-14, 48147 Münster
oder www.aekwl (Ärztekammer Westfalen-Lippe)
2. Für sich selber sorgen bis zum Ende. Leitfaden zum Erstellen
einer persönlichen Patientenerklärung, hg. vom Arbeitskreis
"Arzt und Seelsorger" bei der Ev. Akademie Iserlohn,
Berliner Platz 12, 58638 Iserlohn oder www.kircheundgesellschaft.de
Formulare, die mit Hilfe des Hausarztes um persönliche Informationen
ergänzt werden können, welche die konkrete Krankheitssituation
betreffen.
1. Christliche Patientenverfügung. Handreichung und Formular
in 2. Auflage. Ein Glossar wesentlicher Begriffe und Stichworte
dient der Information und Orientierung. Die Erklärungen wurden
der geltenden Rechtslage angepasst, aktuelle juristische und medizinische
Erkenntnisse ebenso aufgenommen wie praktische Erfahrungen mit
der Patientenverfügung Neben Hinweisen zum Gebrauch findet
sich ein ausführliches Formular mit der Möglichkeit,
dieses um persönliche Notizen zu ergänzen. Hg. von Dt.
Bischofskonferenz und der EKD. Bestelladressen: Sekretariat der
Dt. Bischofs-konferenz, Postfach 2962, 53019 Bonn Fax: 0228-103330;
e-mail: gd@dbk.de // Kirchenamt der EKD, Herrenhäuser Str.
12, 30419 Hannover, Fax 0511-2796-457; e-mail: versand@ekd.de
Im Internet findet sich die Christliche Patientenverfügung
unter www.dbk.de oder www.ekd.de
2. Die persönliche Patientenverfügung, hg. vom Zentrum
für medizinische Ethik der Ruhr-Universität Bochum,
Gebäude GA 3/53,44780 Bochum, Tel.: 32-22750) Sie enthält
in dem sehr detaillierten Formular Aussagen über das persönliche
Wertebild ( Lebeseinstellung, Werte, Wünsche, Hoffnungen),
Verfügungen für medizinische Versorgung und Beistand
und eine Vorsorgevollmacht.
Kliniken, Hospize und Hospizvereine, Caritas und Diakonie haben weitere Formulare erarbeitet. Ein Beispiel können Sie sich hier herunterladen. Es ist das Formular des Evangelischen Krankenhauses Hattingen. Download Patientenverfügung [PDF 195 KB] (nach oben)
Literatur
- Handreichungen für Ärzte für den Umgang mit
Patientenverfügungen, hrsg von der BÄK (Bundesärztekammer,
1999) www.baek.de
- Richtlinien der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung
, hrsg. von der BÄK 2004
Stephan Happel